Y A T' IL ENCORE UNE INDICATION À L'UPPP

CHEZ LE RONFLEUR ?

C.PERSON

 

L'UPPP est le geste chirurgical le plus utilisé dans le traitement du ronflement et du SAOS.

Il n'est pas dénué de risques et ses résultats sont incertains.

Alors que ses résultats sur le SAOS sont souvent évalués de façon objective, les résultats de l' UPPP sur le ronflement  sont en général évalués par l'interrogatoire du patient et de son conjoint. Les taux de succès rapportés dans la littérature sont compris entre 75 et 100  % .

Le but de cette étude est de comparer les données d'un autoquestionnaire aux résultats d' enregistrements polygraphiques de la ventilation réalisés quelques mois après la chirurgie .

L'évaluation préopératoire a associé un autoquestionnaire sur les habitudes de sommeil, l'histoire du ronflement, l'importance d'une somnolence diurne qui était scorée,

 et un enregistrement de la   ventilation qui associe les sons trachéaux, la saturation oxyhémoglobinée, la position corporelle et la dépression sus sternale qui reflète les efforts inspiratoires ( CID 102 ) .

Après l'analyse validée, nous avons défini : un index de ronflements: IR, une énergie moyenne des ronflements: E moy , un index d'apnées-hypopnées: IAH .

L'évaluation postopératoire a repris les mêmes éléments avec en plus à l'interrogatoire l'appréciation de la satisfaction du patient et de son conjoint (4 choix) et pour 17 patients une analyse de la fréquence du fondamental du ronflement avec le CID 101.

Le micro que nous utilisons est positionné sur la trachée au dessus du sternum.

Il compte les apnées et hypopnées et les ronflements.

Le ronflement a été défini par un bruit fort inspiratoire et / ou expiratoire d'énergie supérieure à 75 dB et de durée supérieure à 4/8 sec et inférieure à 12/8 sec.

Cette étude a été réalisée chez 40 patients ( 29 SAS  et 11 ronfleurs). L'âge moyen des patients est de 50 ans; ils ne sont pas obèses (IMC moyen : ); les SAOS étaient en règle modérés ( IAH moyen : 30,5 ).

L'évaluation postopératoire a été faite en moyenne 12 mois après la chirurgie.  

L'évolution de l'index de ronflements et de l'index d'apnées-hypopnées est la suivante :

l'index de ronflements passe de 311 à 259 chez les ronfleurs et de 384 à 243 chez les SAOS (p respectifs : ns; 0,0001)

l'index d'apnées-hypopnées passe de 30,5 à 20,7 chez les 29 SAOS (p 0,0268).

Nous nous intéressons maintenant à la relation entre les données objectives et la satisfaction globale du patient :            

les 11 patients mécontents sont 8 SAOS qui ont aggravé leur SAOS et 3 ronfleurs non apnéiques pour lesquels aucun des paramètres enregistrés n' a diminué;

Parmi les 29 patients satisfaits, on note 9 SAOS devenus ronfleurs non apnéiques, 3 SAOS pour lesquels l'IAH est passé de 73,2 à 24,5 ; 2 ronfleurs non apnéiques pour lesquels l'IR a diminué de plus de 50 %. Pour les 15 autres patients, on ne note aucune différence significative entre les données pré et post opératoires.

Deux hypothèses essaient d'expliquer la discordance entre les données objectives d'enregistrements et la satisfaction des patients et de leurs conjoints : l'obtention d'un sommeil de meilleure qualité et la modification de la tonalité du ronflement après UPPP.

Effectivement, parmi les 15 patients satisfaits sans raison apparente, 12 patients disent avoir un sommeil de meilleure qualité et la diminution de leur score de somnolence est importante et significative (de  5,7 à 1,8) .

82 % des conjoints signalent un changement de tonalité du ronflement.

Une analyse fréquentielle a été réalisée chez 5 patients mécontents et 12 patients satisfaits; la fréquence moyenne du fondamental du ronflement est respectivement de 99 Hz et de 144 Hz.

Sur l'histogramme un déplacement du fondamental vers des fréquences plus élevées et donc un ronflement plus aigu pourrait être mieux toléré par le conjoint et expliquer leur satisfaction malgré l'absence de diminution de l'énergie moyenne en dB.

 

Conclusion de l'étude :   72,5 % des patients se disent satisfaits de l'UPPP alors que     

90 % des patients gardent un IR > 100 et que 69 % des SAOS gardent un IAH > 10 .

On ne devrait donc pas se contenter d'un interrogatoire pour apprécier l'efficacité de la chirurgie et une quantification des ronflements est nécessaire aussi bien en post opératoire qu'en préopératoire .

 

L'évaluation de l' UPPP a avancé dans la littérature depuis une bonne dizaine d'années pour le SAOS. En ce qui concerne le ronflement, l'analyse du bruit en pré et en post opératoire  est beaucoup plus récente.

Dans les études publiées entre 1989 et 1996, 72,5 à 90 % des patients sont satisfaits de l'amélioration obtenue alors que les taux de succès varient avec le délai du contrôle postopératoire choisi et l' IAH postopératoire exigé de 0 à 85,7 %.

Dans notre étude, 72,5 % des SAOS étaient satisfaits, alors que 31 % seulement avaient en postop un IAH< 10 1 an après la chirurgie.

Avec ce même critère, Fleury obtient : 86,7 % de patients satisfaits et 47 % seulement de succès à 3 mois; Chabolle obtient : 82 % de patients satisfaits et 41 % seulement de succès à 9 mois.

Davis obtient 85 % patients satisfaits tandis que 57 % avaient un IAH postop < 50 % IAH préop à 6 mois;  pour Shao Jung Lu ces résulmtats sont respectivement de  86 % et 66 %  à 1 an.

Larsson note que 95 % des répondeurs et 87 % des non répondeurs étaient nettement améliorés voire asymptomatiques tandis que seulement 60 % avaient un IAH postop < 50 % IAH préop et < 20 à 6 et 21 mois.

 

En ce qui concerne le ronflement : de nombreuses études ont jugé de l'efficacité de l'UPPP avec des questionnaires de patients et de conjoints en utilisant des échelles à 3, 4, ou 5 choix. Plus récemment, quelques études ont comparé l'évaluation subjective par le patient et les mesures objectives de ronflements.

Miljeteig ne retrouve aucune différence significative de l'index de ronflement, de l'énergie moyenne ou de l'énergie maximale alors que 42/69 de ses patients sont satisfaits.

Dans l'étude de Miljeteig toutefois, les enregistrements de contrôle et les questionnaires ne sont pas simultanés : l'enregistrement de contrôle postop est fait 1 an après la chirurgie mais le questionnaire est rempli 3 ans après.

L'obtention d'un bruit plus aigu en postopératoire est démontrée par Walker avec l'enregistrement du spectre en fréquence du ronflement en pré et en postopératoire : 106 Hz en préop / 178 Hz en postop. Ceci peut résulter d'une remise en tension des tissus après UPPP.

 

Ces résultats nous interpellent donc sur le choix : du délai du contrôle postop, de l'IAH postop voulu (< 10 si l'on veut guérir le SAOS), d'un IR post souhaitable (?).

 

Quant aux motifs de satisfaction,  l'amélioration de la qualité du sommeil a été démontrée par plusieurs auteurs (Guilleminault en 83, Fleury en 89, Boudewyns en 1997): avec l'augmentation du sommeil lent profond, du sommeil paradoxal et la diminution du nombre de microéveils après UPPP. L'étude de Walker a bien montré le déplacement du fondamental vers des fréquences plus élevées et donc un ronflement plus aigu.


 

La question de l'indication de l'UPPP chez le ronfleur peut donc se poser sous des formulations différentes :        

 

quels sont nos objectifs ?

quelles sont nos exigences ?  en fonction de l'existence d'un SAOS ou d'un syndrôme de hautes résistances des voies aeriennes supérieures .

quelles sont les alternatives thérapeutiques ?

                                  

Quelques indications à débattre :          

 

SAOS  : modéré, non indication  / refus d’emblée ou secondaire de la  PPC, amygdales volumineuses

                                   pb = somnolence, facteur de risque cardio vasculaire

                                               objectif : guérison

                                               exigences : qualité de sommeil normale,                                    
                                           IAH postop < 10.

RONFLEUR NON APNÉIQUE NON SOMNOLENT :       

                             pb = retentissement conjugal / familial

                                         objectif : satisfaction du conjoint et du patient

                                               exigence : ?

RONFLEUR NON APNÉIQUE SOMNOLENT = SHRVAS :

                                   pb = somnolence, (retentissement conjugal / familial du ronflement).

                                         objectif : disparition de toute somnolence

                                               exigences : qualité de sommeil normale

                                               IAH < 10; IR < 50 (?).

 

 

                         

                                                          

 

Quelles sont les alternatives thérapeutiques ? Amaigrissement : souvent difficile;

prothèses endobuccales : en cours d'évaluation, sûrement intéressantes;

PPC : certes efficace mais contraignante;

Chirurgie maxillo mandibulaire ou basi linguale : récente, peu d'équipes ont publié leurs résultats rendant ainsi l'évaluation efficacité / lourdeur difficile.

 

En conclusion, la place de l' UPPP doit être revue "à la baisse" dans le cadre du traitement du ronflement compte tenu de l’impossibilité jusqu'à présent de trouver un ou des examens ayant une valeur prédictive de succès, de son efficacité inconstante, de ses possibles effets secondaires, du caractère éventuellement temporaire de l'amélioration obtenue.